申  請  單  位

×××飯店

經(jīng)  濟(jì)  性  質(zhì)

有限責(zé)任

單 位 負(fù) 責(zé) 人

×××

法人及法人代表

×××

單  位  地  址

××區(qū)×××路××號

電          話

職  工  人  數(shù)

××

應(yīng) 體 檢 人 數(shù)

××

固定資產(chǎn)（萬元）

0．5萬元

使  用  面  積

××平方

竣工驗(yàn)收認(rèn)可書號

原衛(wèi)生許可證號

申請?jiān)S可項(xiàng)目：中餐制售（含涼菜）

申報(bào)材料及保密要求：

編  號                   材 料 名 稱                     頁  數(shù)

1,、                      負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件                  1

2,、                      從業(yè)人員健康證復(fù)印件                9

3、                      房產(chǎn)證/房租協(xié)議復(fù)印件                2

4,、                      經(jīng)營場所平面圖復(fù)印件                 1

5,、                      工商名稱預(yù)核通知書復(fù)印件             1

以下空白

衛(wèi)生設(shè)施：

如：空調(diào),、消毒柜、水池,、紫外燈

主管部門意見

（公章）

年   月   日

收到申請書日期

××××年××月×日

衛(wèi)生監(jiān)督員 李××     

經(jīng)辦監(jiān)督員意見

審查合格

衛(wèi)生監(jiān)督人員張×,、萬×       

××××年××月××日

衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目

同意報(bào)批

       （公章）

××××年××月××日

發(fā) 證 日 期 及 編 號

年   月   日

   編  號                       

               年     月     日

有效期限

               年     月     日

備注：