導(dǎo)讀：《刑法》第336條規(guī)定非法行醫(yī)造成就診人死亡的處十年以上有期徒刑,，然而實(shí)踐中,，如何才能認(rèn)定被害人死亡的結(jié)果歸責(zé)于非法行醫(yī)行為？本期法信通過(guò)一則權(quán)威案例解析,，及相關(guān)案例和觀點(diǎn),，幫助讀者梳理這一問(wèn)題,。

    法信 · 法律依據(jù)

    1.《中華人民共和國(guó)刑法》（1997年修訂）

    第三百三十六條 未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的,，處三年以下有期徒刑,、拘役或者管制，并處或者單處罰金,；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的,，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金,；造成就診人死亡的,，處十年以上有期徒刑，并處罰金,。

    未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人擅自為他人進(jìn)行節(jié)育復(fù)通手術(shù),、假節(jié)育手術(shù)、終止妊娠手術(shù)或者摘取宮內(nèi)節(jié)育器,，情節(jié)嚴(yán)重的,，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制,，并處或者單處罰金,；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑,，并處罰金；造成就診人死亡的,，處十年以上有期徒刑,，并處罰金。

    2.《最高人民法院關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋(2016修正)》

    第四條 非法行醫(yī)行為系造成就診人死亡的直接,、主要原因的,，應(yīng)認(rèn)定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的“造成就診人死亡”。

    非法行醫(yī)行為并非造成就診人死亡的直接,、主要原因的,，可不認(rèn)定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的“造成就診人死亡”。但是,，根據(jù)案件情況,，可以認(rèn)定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的“情節(jié)嚴(yán)重”。

    法信 · 權(quán)威案例

    非法行醫(yī)案件中認(rèn)定造成就診人死亡情節(jié),，應(yīng)將邏輯上的因果關(guān)系與刑法意義上的因果關(guān)系相區(qū)別——王寶慶非法行醫(yī)案

    【案例要旨】非法行醫(yī)造成就診人死亡的,，屬刑法加重情節(jié)。認(rèn)定造成就診人死亡情節(jié),，應(yīng)區(qū)分因果關(guān)系與歸責(zé)問(wèn)題,，或者說(shuō)將邏輯上的因果關(guān)系與刑法意義上的因果關(guān)系相區(qū)別,。被告人非法行醫(yī)的行為與被害人死亡的結(jié)果之間具有一定的因果關(guān)系，并不必然得出被告人要承擔(dān)造成就診人死亡刑事責(zé)任的結(jié)論,。

    案號(hào)：（2015）二中刑抗初字第16號(hào)

    審理法院：北京市第二中級(jí)人民法院

    來(lái)源：《人民司法·案例》2017年第11期

    【評(píng)析】

    本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是被害人死亡的結(jié)果能否歸責(zé)于被告人非法行醫(yī)的行為,，也即被告人的行為是否符合刑法第三百三十六條的規(guī)定。

    筆者認(rèn)為,，本案被告人非法行醫(yī)的行為與被害人死亡的結(jié)果之間具有一定的因果關(guān)系,，但不能據(jù)此將被害人死亡的結(jié)果歸責(zé)于被告人，應(yīng)將因果關(guān)系與歸責(zé)問(wèn)題相區(qū)別,，或說(shuō)將邏輯上的因果關(guān)系與刑法意義上的因果關(guān)系相區(qū)別,。本案被告人非法行醫(yī)的行為與被害人死亡的結(jié)果之間具有邏輯上的因果關(guān)系，兩者之間存在沒(méi)有前行為就沒(méi)有后結(jié)果的條件關(guān)系,。對(duì)此,，法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見(jiàn)已予以明確：“易光清的死亡與被告人王寶慶的非法行醫(yī)行為存在一定因果關(guān)系”。但邏輯上的因果關(guān)系并不是進(jìn)行客觀歸責(zé)的充分條件,，非法行醫(yī)致人死亡的案件,，具有高度復(fù)雜性和疑難性，需要借助法醫(yī)學(xué)的專業(yè)化分析和判斷來(lái)厘清因果關(guān)系和責(zé)任劃分,，進(jìn)而進(jìn)行刑法意義上的客觀歸責(zé),。

    對(duì)刑法第三百三十六條造成就診人死亡的應(yīng)作限制性的客觀解釋，只有當(dāng)非法行醫(yī)行為對(duì)死亡結(jié)果具有高度的參與度,，方能進(jìn)行客觀歸責(zé),，不能機(jī)械地適用法律條款，簡(jiǎn)單地將非法行醫(yī)致人死亡案件一概認(rèn)定為造成就診人死亡,，否則將導(dǎo)致量刑畸重,，有悖于罪刑相適應(yīng)和刑法謙抑的法律原則，也與醫(yī)療行業(yè)本身的高風(fēng)險(xiǎn)性相悖,。

    犯罪的本質(zhì)是違法與責(zé)任,，刑罰的輕重應(yīng)當(dāng)與罪責(zé)相適應(yīng)。作為司法工作者,，應(yīng)在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上,，以罪刑法定為根本，以罪刑相適應(yīng)為導(dǎo)向,，綜合非法醫(yī)療行為作用力大小,、疾病本身危重度、疾病診斷難易度等因素,，合理界定非法行醫(yī)行為對(duì)死亡結(jié)果的參與度,。一般認(rèn)為，當(dāng)參與度達(dá)到高度蓋然性程度時(shí)，可以進(jìn)行客觀歸責(zé),。

    （一）醫(yī)療行為的作用力

    行為人的醫(yī)療行為對(duì)被害人的死亡結(jié)果具有何種程度的作用力,，將直接影響非法行醫(yī)行為對(duì)死亡結(jié)果的參與度。醫(yī)療行為的作用力可以分為積極作用力,、中性作用力和消極作用力三種情況,。

    第一，積極作用力,。醫(yī)療行為減輕了病痛,，延緩或減少了被害人死亡的可能性。在此情況下,，雖然醫(yī)療行為屬于非法行為,，但醫(yī)療行為增進(jìn)了法益，并沒(méi)有實(shí)質(zhì)上造成法醫(yī)的侵害或危險(xiǎn),，對(duì)此不能作為犯罪處理,，更不能適用造成就診人死亡的結(jié)果加重情節(jié)。典型的是對(duì)危重癥病人采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為,，雖然在一定程度上緩解了病情,，但由于被害人自身疾病或其他介入因素導(dǎo)致被害人死亡的情況。

    第二,，中性作用力,。醫(yī)療行為沒(méi)有減輕病痛，但也沒(méi)有以醫(yī)學(xué)上重要的方式惡化病情,。在此情況下,，雖然醫(yī)療行為屬于非法行為，但醫(yī)療行為本身沒(méi)有增加法益侵害的危險(xiǎn),，不能將死亡結(jié)果歸責(zé)于醫(yī)療行為,。典型的是對(duì)被害人無(wú)益亦無(wú)害的醫(yī)療行為，雖然醫(yī)療行為不能緩解病情,，但醫(yī)療行為本身也不會(huì)惡化病情，損害被害人的身體健康,。

    第三,，消極作用力。醫(yī)療行為加劇病情,，進(jìn)一步惡化被害人的健康狀況,。此種情況下，基于誤判誤診的醫(yī)療行為,，不僅不能緩解病情,，反而增加了法益侵害的危險(xiǎn)。行為人對(duì)被害人死亡結(jié)果具有重大的過(guò)失和較高的參與度,，存在將死亡結(jié)果歸責(zé)于非法行醫(yī)行為的可能性,。

    本案被告人誤診被害人為中暑,，對(duì)其進(jìn)行靜脈輸液治療，所用藥物甘露醇(降腦壓),、生脈注射液(補(bǔ)元?dú)庠黾幽芰?從醫(yī)學(xué)角度雖不能緩解被害人心肌肥大,、冠脈狹窄等基礎(chǔ)疾病，但也不會(huì)加重被害人病情,，故靜脈輸液的行為不會(huì)增加法益侵害的危險(xiǎn)性,。但對(duì)被告人在被害人病危時(shí)為其注射付腎素的醫(yī)療行為，根據(jù)法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn),，付腎素系應(yīng)用于各種原因引起的心臟驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇的搶救藥物,，于臨床醫(yī)學(xué)上為患有器質(zhì)性心臟病、冠狀動(dòng)脈疾病等患者慎用或禁用藥,，被害人正是患有心臟器質(zhì)性病變的人群,，注射付腎素心臟復(fù)蘇存在加劇患者死亡過(guò)程的可能性，故被告人非法行醫(yī)行為在被害人被注射付腎素時(shí)無(wú)心跳的情況下的責(zé)任程度應(yīng)屬共同責(zé)任,，在被害人被注射付腎素時(shí)存在心跳的情況下的責(zé)任程度應(yīng)屬主要責(zé)任,。

    據(jù)此，被告人注射付腎素的行為屬于消極作用力,，但在案證據(jù)無(wú)法證明被告人在給被害人注射付腎素時(shí)被害人是否存在心跳,，根據(jù)存疑有利被告人的原則，應(yīng)就低認(rèn)定被告人注射付腎素行為的責(zé)任程度為共同責(zé)任,。

    （二）疾病本身的危重度

    被害人本身所患疾病的危重程度與行為人的責(zé)任大小成反比例關(guān)系,。具體而言：

    第一，疾病本身不足以致命,，在此情況下,，非法行醫(yī)行為導(dǎo)致被害人死亡的，應(yīng)認(rèn)定具有較高的參與度,；

    第二,，疾病本身具有致命可能性，但存在醫(yī)療救助的可能性,，非法行醫(yī)誤診誤判延誤救助時(shí)機(jī)導(dǎo)致被害人死亡的,，應(yīng)認(rèn)定具有一定的參與度；

    第三,，疾病本身具有致命的必然性,，在此情況下，即使采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為,，也難以避免死亡結(jié)果的發(fā)生,，故不能認(rèn)定非法行醫(yī)行為與死亡結(jié)果之間具有因果關(guān)系。

    本案被害人所患心肌肥大、冠脈狹窄等基礎(chǔ)疾病屬于具有致命可能性的疾病,，被告人誤診為中暑,，延誤了救助時(shí)機(jī)，最終引發(fā)被害人缺血性心源性猝死,，應(yīng)該說(shuō)被告人的診療行為對(duì)被害人的死亡具有一定的參與度,。

    （三）疾病診療難易度

    疾病診療難易度與行為人責(zé)任的大小成反比例關(guān)系。如被害人所患疾病罕見(jiàn),，屬疑難復(fù)雜病例,，不借助醫(yī)療器械、臨床數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段難以有效作出判斷,，由此造成誤診誤療致被害人死亡的,，應(yīng)相應(yīng)減輕行為人的責(zé)任，因?yàn)樵诖饲闆r下即使是正規(guī)醫(yī)生,，也存在誤診誤療的可能性,。本案被害人患有心肌肥大、冠脈狹窄等基礎(chǔ)疾病,，雖然此類疾病外在癥狀并不鮮明,，但亦非重大疑難復(fù)雜疾病，只要借助一定的醫(yī)療手段即具有正確診斷的可能性,。而被告人盲目地,、輕率地診斷為中暑就給予被害人靜脈滴注，錯(cuò)過(guò)了正規(guī)急救人員對(duì)被害人真實(shí)病因正確診斷及最佳搶救時(shí)期,，故被告人存在誤判誤診的客觀事實(shí),，對(duì)被害人死亡結(jié)果具有一定的參與度。

    （四）醫(yī)療條件的局限度

    我國(guó)醫(yī)療資源分配不均衡,，城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村,、東部地區(qū)與西部地區(qū)在醫(yī)療水準(zhǔn)、醫(yī)師技能,、醫(yī)療設(shè)備等醫(yī)療環(huán)境方面存在較大差異,，對(duì)偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，受制于醫(yī)療條件,，不能對(duì)非法行醫(yī)者持過(guò)高的正確診療的期待,，需具體案件具體分析。本案雖然發(fā)生在城鄉(xiāng)結(jié)合部,，但案發(fā)地醫(yī)療資源并不匱乏，被告人完全有條件建議被害人進(jìn)行正規(guī)的診斷,，被告人非法行醫(yī)的行為并不受制于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件,，不能據(jù)此減輕其責(zé)任。

    法信 · 相關(guān)案例

    1.在被害人死亡的案件中非法行醫(yī)行為并未加速病情的發(fā)展，亦沒(méi)有使病情好轉(zhuǎn)的,，不宜認(rèn)定為非法行醫(yī)造成就診人死亡——彭達(dá)祥非法行醫(yī)案

    案例要旨：就診人在非法行醫(yī)過(guò)程中死亡的,，不宜一概認(rèn)定為非法行醫(yī)與被害人死亡存在因果關(guān)系。對(duì)非法行醫(yī)行為未加重病情也未使病情好轉(zhuǎn)的,，不得以非法行醫(yī)行為延誤去醫(yī)院治療為由認(rèn)定非法行醫(yī)行為與就診人死亡之間存在因果關(guān)系,，此種情況下非法行醫(yī)并非造成就診人死亡的原因。

    案號(hào)：（2007）浦刑初字第698號(hào)

    審理法院：上海市浦東新區(qū)人民法院

    來(lái)源：《人民司法·案例》 2007年第20期

    2.醫(yī)院對(duì)被害人搶救無(wú)效并不導(dǎo)致非法行醫(yī)行為與被害人死亡結(jié)果的因果關(guān)系中斷——賈連芝非法行醫(yī)案

    案例要旨：非法行醫(yī)者因操作不當(dāng)致使被害人出現(xiàn)不良反應(yīng),，經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡,，醫(yī)院搶救無(wú)效并不構(gòu)成因果關(guān)系的中斷，非法行醫(yī)行為與被害人的死亡具有刑法上的直接因果關(guān)系,，行為人構(gòu)成非法行醫(yī)罪并對(duì)該死亡結(jié)果負(fù)責(zé),。

    案號(hào)：（2012）滬一中刑終字第127號(hào)

    審理法院：上海市第一中級(jí)人民法院

    來(lái)源：《中國(guó)審判案例要覽》（2013年刑事審判案例卷）

    3.診療行為在就診人死亡結(jié)果中的原因力大小是認(rèn)定非法行醫(yī)造成就診人死亡的關(guān)鍵——張富有非法行醫(yī)案

    案例要旨：非法行醫(yī)行為與就診人死亡結(jié)果之間存在直接因果關(guān)系的，可以認(rèn)定非法行醫(yī)造成就診人死亡,；二者之間沒(méi)有直接因果關(guān)系時(shí),，如果行為人的診療行為在致就診人死亡的多個(gè)原因中不居主導(dǎo)地位，即參與度不高于50％,不認(rèn)定非法行醫(yī)造成就診人死亡,，但可以按照非法行醫(yī)罪的基本犯處理,。

    案號(hào)：（2013）二中刑抗終字第346號(hào)

    審理法院：北京市第二中級(jí)人民法院

    來(lái)源：《人民司法·案例》2015年第12期

    法信 · 專家觀點(diǎn)

    非法行醫(yī)罪中就診人身體損害或者死亡結(jié)果的因果關(guān)系為法律上的因果關(guān)系，不局限于醫(yī)學(xué)上的必然認(rèn)定,，但鑒定結(jié)論（意見(jiàn)）可作為關(guān)鍵證據(jù)

    在非法行醫(yī)過(guò)程中,，造成就診人死亡的，有的是由于非法行醫(yī)者亂醫(yī)亂治而造成的,，有的則是由于發(fā)生了意外情況,，與非法行醫(yī)行為無(wú)關(guān)。在前種情形中,，非法行醫(yī)行為與患者死亡的危害結(jié)果之間存在因果關(guān)系,，因而對(duì)該行為應(yīng)當(dāng)按《刑法》336條定罪處罰；在后種情形中,，非法行醫(yī)行為和危害結(jié)果之間則不存在因果關(guān)系,，因而不能按非法行醫(yī)罪定罪處罰。

    因此在確認(rèn)行為人的非法行醫(yī)過(guò)程中是否給就診人身體健康造成了嚴(yán)重?fù)p傷時(shí),，必須嚴(yán)格按照有關(guān)法醫(yī)鑒定程序,，依法進(jìn)行嚴(yán)格鑒定，并在能確認(rèn)就診人的身體健康所受損害是由行為人的非法行醫(yī)行為所致的,，才能追究行為人的刑事責(zé)任,。要正確認(rèn)定和處理非法行醫(yī)行為，必須注意查明就診人死亡或者其他危害后果的發(fā)生與非法行醫(yī)行為之間是否存在因果關(guān)系,，而不能認(rèn)為只要是非法行醫(yī),，又發(fā)生了就診人死亡或者其他損害結(jié)果的,，兩者之間就必然存在因果關(guān)系。

    當(dāng)然,，這里又牽扯到法醫(yī)學(xué)的鑒定結(jié)論的效力問(wèn)題,。基于因果關(guān)系的復(fù)雜性,，法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論在實(shí)踐中被視為證明非法行醫(yī)與損害結(jié)果因果關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù),。當(dāng)鑒定結(jié)論得出非法行醫(yī)行為與結(jié)果有直接因果關(guān)系時(shí)，則認(rèn)定為構(gòu)成該罪,；無(wú)直接因果關(guān)系時(shí),，則不認(rèn)為有加重情節(jié)，甚至認(rèn)定為無(wú)罪,。那么,，法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論直接影響定罪量刑是否符合立法本意？當(dāng)幾份法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論不同時(shí)如何采信,？

    關(guān)于非法行醫(yī)者的非法行醫(yī)行為與就診人身體損害或者死亡結(jié)果的因果關(guān)系,，筆者認(rèn)為是法律上的因果關(guān)系，而不僅僅局限于醫(yī)學(xué)上的必然認(rèn)定,。非法行醫(yī)者在接收為患者就診,，并實(shí)施就診行為上，可以認(rèn)定非法行醫(yī)者的行為排斥了就診者到其他正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的選擇,。如果非法行醫(yī)者沒(méi)有相反證據(jù)證明患者身體損害或死亡結(jié)果由其他原因所致,，就應(yīng)當(dāng)依法認(rèn)定其不具備專業(yè)醫(yī)療知識(shí)和設(shè)備的非法行醫(yī)與損害結(jié)果存在法律上的因果關(guān)系。